L’asportazione di varici del sistema safenico interno, associate ad una ostruzione venosa profonda è sempre stata considerata pericolosa e controindicata per timore di compromettere vasi superficiali rappresentanti ancora un circolo collaterale dell’arto. Esistono però in letteratura occasionali indicazioni che l’asportazione di varici secondarie possa essere sicura se non benefica.
L’obiettivo degli autori è stato quello di verificare questo concetto grazie all’uso delle moderne tecniche di diagnostica venosa funzionale. Sono stati confrontati risultati di safenectomie interne in pazienti con ostruzione funzionale e morfologica (pazienti in passato colpiti da trombosi venosa profonda) con quelli ottenuti in pazienti senza ostruzione. Sono state studiate 115 safenectomie su 111 pazienti. Nel 75% degli arti lo Stripping è stato esteso a tutta la Grande Safena mentre nel 25 % dei casi lo stripping è stato condotto dall’inguine al ginocchio. La valutazione morfofunzionale della patologia venosa profonda è stata condotta mediante misurazione ambulatoriale della pressione venosa, con pletismografia ad aria, ecocolorDoppler e flebografia. 51 arti senza patologia evidente sono stati utilizzati come controllo.
La valutazione post-operatoria è stata eseguita in 3-12 mesi dopo l’intervento. Tutti i pazienti hanno avuto un follow-up clinico da 3 a 6 mesi e la gravità della patologia venosa profonda ostruttiva è stata classificata sulla base del sistema di pressioni venose differenziali braccio-gamba proposto dagli autori stessi. I gradi I e II corrispondono ad ostruzioni completamente o parzialmente compensate mentre i gradi III e IV corrispondono ad ostruzioni parzialmente o totalmente scompensate. Tra i 64 arti con alterazioni funzionali di grado I-II il 44% presentava alterazioni anatomo-funzionali da ricanalizzazione delle vene profonde ed il 56 % aveva una trombosi assiale associata o meno a parziale ricanalizzazione. Dopo safenectomia il grado medio di funzionalità dell’arto è migliorato lievemente in entrambi i gruppi senza differenze significative. Le misurazioni della frazione di eiezione venosa non hanno dimostrato peggioramento dell’ostruzione profonda dopo safenectomia in nessuno dei due gruppi e la safenectomia stessa è stata ben tollerata clinicamente. Fra i 7 arti con le ostruzioni profonde preoperatorie più gravi (gradi III e IV) il 70% ha significativamente migliorato il grado di funzionalità del ritorno venoso complessivo dell’arto verosimilmente come risultato dell’eliminazione del reflusso a livello safenico. Le valutazioni a lungo termine da 1 a 3 anni sono state eseguite su 25 pazienti con ostruzione profonda ed hanno dimostrato che dal punto di vista funzionale il 92% dei casi è rimasto stabile mentre l’8% dei casi è peggiorato.
Questo lavoro non segnala quanti arti avessero veramente un’occlusione totale senza ricanalizzazione delle vene profonde né specifica la localizzazione precisa delle ostruzioni, Femorale, Poplitea o del polpaccio. E’ presumibile che un’occlusione completa della vena Poplitea non potrebbe sopportare l’asportazione della Grande o della Piccola Safena. In ogni caso questo lavoro supporta il concetto che il timore di rimuovere una Safena incontinente in arti con ostruzione post-trombotica è forse esagerata mentre: nelle fasi iniziali è evidente che il contributo relativo della Safena al circolo collaterale è importante, nelle fasi tardive in presenza di una insufficienza valvolare della Safena tale contributo per lo più viene perso e la Safena diviene un elemento di disturbo che si somma a quello delle vene profonde colpite da trombosi. Risulta quanto importante sia la valutazione diagnostica preliminare nella individuazione dei pazienti che possono trarre beneficio dalla safenectomia anche se in passato colpiti da trombosi venosa profonda.