E’ una malattia con andamento cronico, con numerose riacutizzazioni, miglioramenti e talvolta con remissioni persistenti. Spesso l’esordio precoce è predittivo di una maggiore gravità.

La psoriasi

Dott. A. Zaccagna

Che cos’è
La psoriasi è una dermatite eritemato-squamosa a decorso cronico recidivante, associata talvolta ad un’artropatia. Ha una genesi multifattoriale, genetica ed ambientale ed una prevalenza nella popolazione occidentale tra l’1,4 e il 4,80% con valori superiori nei Paesi del Nord Europa rispetto al Sud. Non c'è differenza tra i due sessi, anche se le donne tendono ad ammalarsi più precocemente; la maggior parte dei casi si sviluppa entro la terza decade di vita. Nell’età infantile compare spesso in modo eruttivo dopo una tonsillite streptococcica o una vaccinazione. La familiarità è stata dimostrata in più di un terzo dei casi. Sappiamo per certo che la malattia ha un andamento cronico, con numerose riacutizzazioni, miglioramenti e talora persistenti remissioni. In genere l'esordio precoce è predittivo di una maggiore gravità della psoriasi.

Come si presenta e quali sono le varianti cliniche
La psoriasi mostra un notevole polimorfismo clinico per aspetto, estensione, distribuzione ed evoluzione delle lesioni. La lesione elementare è una chiazza eritemato-squamosa, generalmente arrotondata, dai bordi netti. Le squame sono biancastre, secche, in genere piuttosto grandi e spesse, facilmente asportabili. Nella maggior parte dei casi la malattia è asintomatica, anche se nei soggetti ansiosi può associarsi prurito più o meno intenso. Le lesioni possono essere di dimensioni variabili: da pochi millimetri (guttate), a qualche centimetro (nummulari) a una decina di centimetri e oltre (placche). La modalità di comparsa, la dimensione delle lesioni e la loro localizzazione consentono di distinguere differenti forme cliniche di psoriasi.
  • La psoriasi volgare, è la forma più comune, localizzata tipicamente alle superfici estensorie di gomiti e ginocchia, alla regione lombo-sacrale, al cuoio capelluto, ed alle mani; si presenta con placche di forma tondeggiante od ovalare, a bordi netti, infiltrate, spesso simmetriche. Al cuoio capelluto le placche possono essere isolate o confluire più o meno estesamente, con una linea netta di demarcazione all'attaccatura dei capelli, il cui aspetto e la cui crescita non vengono compromessi. Talvolta la psoriasi del cuoio capelluto è difficilmente distinguibile dalla dermatite seborroica (sebo-psoriasi), presentandosi con chiazze eritematose, ricoperte da squame untuose, modicamente aderenti, in genere all'attaccatura dei capelli e lievemente debordanti sulla cute glabra, con possibili localizzazioni anche in altre aree seborroiche (orecchie, pieghe retroauricolari, glabella, sopracciglia, pieghe naso-geniene, regioni presternali e interscapolari).

  • Alla superficie palmo-plantare la psoriasi può assumere un aspetto ipercheratosico con fissurazioni ragadiformi o può presentarsi con lesioni ipercheratosiche circoscritte o a forma di cono (chiodi psoriasici). Talvolta la localizzazione palmo-plantare può essere presente in maniera isolata costituendo una vera e propria variante.
  • *page*

  • La psoriasi eruttiva si può presentare in forma guttata con preferente localizzazione al tronco od in forma nummulare soprattutto a livello degli arti. Compare in genere dopo un episodio infettivo prevalentemente delle vie aeree superiori o in seguito ad un forte trauma psico-fisico. Spesso presenta un decorso autorisolutivo nell’arco di qualche mese.

  • La psoriasi invertita interessa le grandi pieghe (ascellari, sottomammarie, addominali, inguinali, interglutea), soprattutto nei soggetti obesi e/o diabetici. Le lesioni si presentano come chiazze eritematose, lisce, lucenti, spesso macerate, prive di squame. Si ritiene che infezioni fungine e/o batteriche contribuiscano all’insorgenza della malattia o la complichino (beneficio con terapie antibatteriche e/o antimicotiche).

  • La psoriasi può estendersi a tutto l'ambito cutaneo, risparmiando solo alcune zone; la desquamazione è particolarmente abbondante, mentre l'eritema è modesto (psoriasi universale).

  • La psoriasi eritrodermica è una forma rara che può insorgere spontaneamente o a seguito di terapia steroidea sistemica. Può compromettere lo stato generale di salute con febbre, astenia, malessere generale. La cute si presenta intensamente eritematosa, subedematosa, finemente desquamante; è presente una linfoadenite superficiale generalizzata. Se l'eritrodermia permane per alcuni giorni può essere compromesso lo stato generale di salute.

  • La psoriasi pustolosa si distingue in una forma localizzata palmo-plantare ed in una forma diffusa o generalizzata. La forma localizzata colpisce prevalentemente le donne di media età. Le lesioni sono pustole delle dimensioni di qualche millimetro, sterili, ben incassate nella cute che possono aggravare il quadro di una psoriasi classica palmo-plantare o insorgere a poussées, senza cause apparenti; ha un andamento cronico, con possibili remissioni prolungate. La forma generalizzata compare in genere in un soggetto notoriamente psoriasico e si caratterizza per la comparsa improvvisa di numerose pustole superficiali bianco-giallastre, amicrobiche, della grandezza iniziale di una testa di spillo spesso confluenti. E’ una malattia grave con compromissione dello stato generale: sono presenti febbre elevata, malessere generale, mialgie, poliartralgie. Fortunatamente è sensibile alle terapie più moderne.
  • *page*
  • La psoriasi delle mucose può interessare frequentemente il glande con possibile estensione alla lamina interna del prepuzio: si tratta di una chiazza eritematosa ben delimitata, con desquamazione modesta o assente. La psoriasi vulvare si presenta con aspetto eritematoso scarsamente desquamante. E’ spesso pruriginosa per sovrapposizione batterica o candidosica. Sulla lingua sono classici gli aspetti di lingua geografica (aree depapillate ed eritematose a disposizione tigrata) o di lingua scrotale (iperplasia delle papille con zone ipertrofiche alternate a profonde fissurazioni).

  • Il coinvolgimento ungueale è comune, raramente limitato ad una sola unghia. Le alterazioni più frequenti sono: depressioni puntiformi sulla superficie della lamina unguale (pitting); chiazze a macchia d'olio, che si presentano come aree a contorni irregolari di colore giallo o rosa salmone, visibili attraverso la lamina trasparente; onicolisi distale, cioè distacco della lamina dal letto ungueale; ipercheratosi subungueale, dovuto ad un accumulo di squame sotto la porzione distale della lamina ungueale; incisure longitudinali.

  • L’artrite psoriasica può essere presente nel 5,4-7% degli psoriasici. Molto importanti sono i fattori genetici. L'età di insorgenza più frequente è compresa tra i 30 e i 50 anni. Essa segue le manifestazioni cutanee nel 75% dei casi; le precede nel 15%, è contemporanea nel 10%. Si presenta sotto forma di artrite infiammatoria, solitamente con fattore reumatoide negativo. Sul piano clinico l'artrite psoriasica può presentarsi in 5 forme diverse. Una forma oligoarticolare asimmetrica, la più frequente, in oltre il 70% dei casi, con interessamento interfalangeo o metacarpo-falangeo e formazione di dita a salsicciotto in presenza di tenosinoviti; una forma simmetrica simil-reumatoide; una forma a prevalente interessamento delle interfalangeo distale; una forma mutilante che coinvolge prevalentemente le piccole articolazioni delle mani e dei piedi, con distruzioni ossee; una forma spondilitica, con quadro radiologico abbastanza caratteristico. Assai evocativo per artrite psoriasica è l’interessamento contemporaneo di una grossa articolazione (ginocchio, caviglia ecc.) con importante versamento persistente e/o recidivante e di una tenosinovite (caratteristica quella del tendine di Achille).
*page* Quali sono i fattori scatenanti
Il passaggio dalla predisposizione genetica alla malattia conclamata si realizza per l'intervento di una serie di fattori scatenanti solo in parte conosciuti.
  • I traumi agiscono inducendo il fenomeno dell'isomorfismo reattivo o fenomeno di Koebner, cioè la comparsa di una lesione psoriasica nella sede del trauma, a distanza di 1/2 settimane.

  • Alcuni casi di psoriasi, quasi sempre in varietà eruttiva, specie nei bambini, sono preceduti da episodi infettivi, in genere streptococcici.
  • Generalmente si osserva un peggioramento della malattia nel periodo premestruale e durante l'assunzione di estrogeni ad alte dosi; la gravidanza sembra ininfluente, mentre picchi di incidenza sono stati riscontrati alla pubertà e in menopausa.

  • Nella grande maggioranza dei casi l'esposizione solare e i bagni di mare (eliobalneoterapia) rappresentano un fattore di miglioramento, anche se alcuni soggetti, più spesso di fototipo chiaro, possono peggiorare per una sorta di fenomeno di Koebner indotto dagli UV (esposizioni violente con eritema solare importante). In fasi particolarmente infiammatorie l’esposizione solare può costituire un fattore aggravante.

  • Non vi è dubbio che gli eventi stressanti siano importanti nel condizionare la storia della malattia: in oltre il 75% dei casi le recidive o le esacerbazioni sono precedute da stress. Malgrado una riconosciuta tendenza degli psoriasici a vivere un numero maggiore di eventi stressanti, non si ritiene che esistano particolari "devianze psicologiche o psichiatriche" in questi pazienti.

  • Numerosi farmaci sono ritenuti capaci di indurre esacerbazione della malattia: beta-bloccanti, litio, antimalarici, FANS, progesterone e cortisonici.
  • *page*
  • Il fumo sembra giocare un ruolo importante, anche in funzione della dose, soprattutto nella psoriasi pustolosa.
  • Discusso il ruolo della dieta e dell’alcool, anche se la bassissima prevalenza della psoriasi in alcune popolazioni (lapponi norvegesi) ha attirato l'attenzione sull'effetto benefico dell'olio di pesce e degli acidi grassi polinsaturi.
La diagnosi differenziale
  • Paracheratosi psoriasiformi o eczematidi psoriasiformi (aspetto meno ben delimitato delle chiazze; assenza di coinvolgimento delle sedi elettive della psoriasi).
  • Dermatite seborroica (differente localizzazione delle lesioni e presenza di squame giallastre e untuose. Quando la localizzazione è al cuoio capelluto è spesso difficile distinguere le due malattie che per altro possono associarsi).
  • Pitiriasi Rosea di Gilbert (dermatosi benigna che guarisce spontaneamente a verosimile eziologia virale. Ricercare presenza della chiazza madre).
  • Pityriasis rubra pilaris (si presenta con lesioni psoriasiformi dei gomiti e spesso con ipercheratosi palmo-plantare. La diagnosi si può intuire se sono presenti papule cornee follicolari).
  • Parapsoriasi guttata (malattia ad eziologia ignota che si differenzia dalla psoriasi per il polimorfismo eruttivo e per il carattere papuloso della lesione elementare).
  • Intertrigini delle grandi pieghe (la psoriasi invertita va distinta dalle intertrigini su base infettiva o meccanica).
  • Acrocheratosi psoriasiforme paraneoplastica (la psoriasi palmo-plantare va distinta dalle manifestazioni ipercheratosiche acrali che accompagnano una neoplasia).
  • *page*
  • Nevil (il nevo epidermico verrucoso infiammatorio lineare va differenziato dalle manifestazioni psoriasiche lineari).
  • Eritrodermie (molto difficile la distinzione solo su base clinica della psoriasi eritrodermica dalle altre eritrodermie. Importantissima risulta l’anamnesi).
  • Artrite reumatoide e spondilite anchilosante (vanno poste in diagnosi differenziale con l’artropatia psoriasica).